В случае прибытия работников в течение последних 14 дней из неблагополучных по коронавирусной инфекции стран необходимо обеспечить заполнение данными лицами анкеты прибывшего, которую следует оперативно передать в территориальный центр гигиены и эпидемиологии (г.Лида, ул.Черняховского,1 тел./факс (0154) 622830, эл. почта: cge@mail.lida.by) для своевременной организации медицинского наблюдения.
Дата составления_______________ 2020 г.
Анкета прибывшего
1.ФИО (русский, латинский)________________
2.Паспортные данные (номер паспорта)_____________
3. Дата, месяц, год рождения_____________ , пол м / ж
4.Откуда (страна, провинция, город) и когда прибыл_____________________
5. Место учебы (работы) в Республике Беларусь (Российской Федерации
и других странах)___________________________________________________
6.Место жительства (пребывания) в Республике Беларусь
7. Мобильный телефон, e-mail____________________________________
- Наличие контакта с инфекционным больным да / нет________________
9.Наличие жалоб на повышение температуры, кашель, слабость, головная боль
за последние 14 дней ________________________________________________
10. В случае возникновения вышеуказанных симптомов необходимо немедленно обращаться за медицинской помощью (вызов бригады скорой медицинской помощи) с указанием страны пребывания.
Подпись